ࡱ> [^ZUJbjbjnn;RaaH  ,,,,,@@@8xDL@a%<<<$$$$$$$$ ')^$i,<<<<<$,,4%LLL<R,,$L<$LL"hl#0!0#x$1%0a%#X*$* l#*,l# <<L<<<<<$$<<<a%<<<<*<<<<<<<<< V : Chodzie|, dnia ........................................ Wniosek o wpis do rejestru zwierzt podlegajcych ograniczeniom handlu na podstawie przepisw prawa Unii Europejskiej (na podstawie art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody (tekst jednolity - Dz. U. z 2018 r., poz.142 ze zm. ) w zwizku z rozporzdzeniem Rady (WE) nr 338/97 z dnia 9 grudnia 1996 roku w sprawie ochrony dzikiej fauny i flory w drodze regulacji handlu) Organ rejestrujcy: Starostwo Powiatowe w Chodzie|y WydziaB Ochrony Zrodowiska, Rolnictwa i Le[nictwa 64-800 Chodzie|, ul. Wiosny Ludw 1Nr wniosku (wypeBnia pracownik Urzdu)  Imi i nazwisko posiadacza lub prowadzcego hodowl: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . telefon:..................................................................................................  Adres/siedziba posiadacza lub prowadzcego hodowl: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...Adres przetrzymywania zwierzt lub prowadzenia hodowli: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Opis zwierzt Lp. Nazwa gatunku w jzyku BaciDskim (w polskim je[li istnieje)  Liczba zwierzt posiadanych/ hodowanych  Opis trwaBego oznakowania (je[li jest oznakowane)  Cel przetrzymywania/ lub prowadzenia hodowli zwierzcia (np.: dobra wBasne, hodowla, edukacja, badania, wystawy objazdowe) Data i miejsce urodzenia lub wyklucia zwierzcia Data wej[cia posiadanie zwierzcia i zrdBo pochodzenia zwierzcia PBe zwierzcia (je|eli mo|liwa do ustalenia)Zezwolenie na import zwierzcia do kraju Zezwolenie na schwytanie zwierzcia w [rodowisku Dokument wydany przez powiatowego lekarza weterynarii potwierdzajcy urodzenie zwierzcia whodowli Za[wiadczenie rejestracyjne poprzedniego wBa[ciciela Inny dokument stwierdzajcy legalno[ pochodzenia Numer dokumentuData wydania dokumentu  zaznacz wBa[ciw pozycj UWAGA! Do wniosku zgodnie z art. 64 ust 6 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody nale|y doBczy kopi dokumentu: zezwolenia na import zwierzcia do kraju, albo zezwolenia na schwytania zwierzcia w [rodowisku, albo dokumentu wydanego przez powiatowego lekarza weterynarii potwierdzajcego urodzenie zwierzcia w hodowli, albo innego dokumentu stwierdzajcego legalno[ pochodzenia zwierzcia. dowd zapBaty opBaty skarbowej  26 zB (zgodnie z cz[ci I ust. 19 zaBcznika do ustawy ustaw o opBacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 roku., Dz. U z 2016 r. poz. 18 r ^ . < H N P Z ` r t ʷzkz\MAMh`,`OJQJ^JaJh`,`h9OJQJ^JaJh`,`hlcOJQJ^JaJh`,`hOJQJ^JaJh+<OJQJ^JaJh`,`h`OJQJ^JaJh`,`h4OJQJ^JaJ$h`,`hp956OJQJ\]^J$h`,`h456OJQJ\]^Jh46CJ]hcOJQJ^Jh4OJQJ^JhlcOJQJ^Jh46CJOJQJ]^Jr^ T  N P R T $IfgdPd$-$If^-a$gdPd $IfgdPd $$Ifa$gdPd -$If^-gdPdgd4gd4$a$gd4$a$gd4 $ ua$gd9  ( : < @ R T d t  J ǷvvvjvXTC h46CJOJQJ]^JaJh4# *h46CJOJQJ]^JaJhcCJOJQJ^JhD+CJOJQJ^Jh4CJOJQJ^Jh45OJQJ\^Jh "hD+OJQJ\^Jh "h4OJQJ\^Jh "h45OJQJ\^Jh "hD+OJQJ^JhD+OJQJ^Jh4OJQJ^Jh4CJOJQJ^Jh4CJOJQJ^JJ R T V , HRz|~ *VXjƵ邏Ƶo^Oh46OJQJ]^JaJ h46CJOJQJ]^JaJ#h46CJOJQJ]^JaJo(# *h46CJOJQJ]^JaJ h9i 6CJOJQJ]^JaJ h46CJOJQJ]^JaJ h/jF6CJOJQJ]^JaJ h`6CJOJQJ]^JaJ# *h46CJOJQJ]^JaJ h4CJ h46CJOJQJ]^JaJT V tg^ $IfgdPd $If^gdPd R$If^RgdPd -$If^-gdPdqkd$$If4 0"3J=&"3`(  J=2 24af4pVXvi\\ $If^gdPd -$If^-gdPd '$IfgdPd $IfgdPdqkd$$If4 0"3J=&"3 (  J=2 24af4pjPr  8&<lͳygUyC#hh6CJOJQJ^JaJ#hh6CJOJQJ^JaJ#hh6CJOJQJ^JaJhh^J&hh6CJOJQJ]^JaJ&hh6CJOJQJ]^JaJh3h^J&h3h6CJOJQJ]^JaJ h4^J h46CJOJQJ]^JaJ hx6CJOJQJ]^JaJ h3-6CJOJQJ]^JaJL@@7 $IfgdPd $$Ifa$gdPdSkd.$$If4J=&J=  J=2 24af4p $IfgdPdVkd$$If40TJ=&T$J=2 24af4NPRr  8h~&<ln $$Ifa$gd " $$Ifa$gdh $$Ifa$gdPd $IfgdPdR >Ff $$Ifa$gd $IfgdPdFf $Ifgd $ & F$Ifa$gd $$Ifa$gdPdNR  68ǹǹǥtfXJ>h4CJOJQJ^JhS0CJOJQJ^JaJh9CJOJQJ^JaJh rCJOJQJ^JaJ#hCh6CJOJQJ^JaJ hhCJOJQJ^JaJhCJOJQJ^JaJ&h3h6CJOJQJ]^JaJh?mgCJOJQJ^JaJ hChCJOJQJ^JaJ&hh6CJOJQJ]^JaJ&hh6CJOJQJ]^JaJ   "$&(*,.02468gd4Ff#Ff $$Ifa$gdr!8lntB b8d8H9f9>:::;=F?@$a$gdj &^&`gd4 l^l`gd4gd/jF & FL`LgdC^gd & Fgdgdgd4 & Fgd8nz02pt@B  \88`8b8d888888۰ǞǍ|jXjXF#hhJm>*CJOJQJ^JaJ#hh9>*CJOJQJ^JaJ#hh>*CJOJQJ^JaJhc1>*CJOJQJ^JaJU h+<6CJOJQJ]^JaJ#hCh6CJOJQJ^JaJ,hCh56CJOJQJ\]^JaJ&hCh6CJOJQJ]^JaJ&hCh5CJOJQJ\^JaJ hChCJOJQJ^JaJ27) Numer rachunku bankowego Urzdu Miejskiego w Chodzie|y: BZ WBK S.A. I O/Chodzie| 97 1090 1317 0000 0000 3101 1932 ......................................................... (podpis wnioskodawcy) Pouczenie Realizujc obowizek wskazany w art. 13 Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE niniejszym przekazuje si nastpujce informacje : - w ramach postpowania administracyjnego wszcztego na niniejszy wniosek w tutejszym Starostwie Powiatowym przetwarzane bd dane osobowe Wnioskodawcy w zakresie i w celu niezbdnym do jego przeprowadzenia, - przekazanie przez Wnioskodawc danych osobowych wBasnych w zakresie niezbdnym do przeprowadzenia postpowania administracyjnego jest wymogiem ustawowym; odmowa ich przekazania rodzi negatywne skutki procesowe; - Administratorem Danych Osobowych jest Starostwo Powiatowe z siedzib w Chodzie|y, ul. Wiosny Ludw 1, kod pocztowy 64-800 Chodzie|, e-mail:starostwo@pro.onet.pl, tel. 067 2812721 - wskazane dane osobowe dostpne bd na podstawie art. 73 Kodeksu postpowania administracyjnego, wnioskodawca ma tak|e prawo |dania sprostowania, usunicia lub ograniczenia przetwarzania danych go dotyczcych, je|eli w jego ocenie przetwarzanie jest nieprawidBowe; - dane przechowywane bd w tutejszym Starostwie w postaci odrbnych zabezpieczonych przed osobami niepowoBanymi akt sprawy przez okres prowadzenia sprawy jak i po tym okresie, tak dBugo jak w [wietle prawa bdzie to niezbdne dla dokumentowania przebiegu zaBatwiania i rozstrzygania sprawy. Jednocze[nie informuje si, i| przetwarzanie danych osobowych w zakresie i celu wy|ej wskazanym dokonywane jest na podstawie prawa i jest niezbdne dla wypeBnienia obowizku prawnego ci|cego naadministratorze. Osoba, ktrej dane dotycz, ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzdu Ochrony Danych Osobowych z siedzib w Warszawie, je|eli uzna i| przetwarzanie tych danych osobowych odbywa si w sposb nieprawidBowy. & & & & & & & & & & & & & & & & . (podpis wnioskodawcy)     8F9H9f99999<:>:P:::::::;P;@ǽǽѳteSG6 hjhj6B*CJaJphhjhj6CJaJ#hjhj56B*CJaJphhj6CJOJQJ^JaJh46CJOJQJ^JaJhc16CJOJQJ^JaJhJm6CJOJQJ^JaJ#hCh'6CJOJQJ^JaJhjOJQJ^JhJmOJQJ^Jh'OJQJ^Jh4OJQJ^J#hh>*CJOJQJ^JaJ#hh9>*CJOJQJ^JaJ@ZBrDFJJJ@JJJJJJJJJJJJJ \^\`gd4.gdj$a$gdj$a$gd4.@ZBfCrD@FGHJJbJJJJJJJJJJJJҾh jh U#hChj6CJOJQJ^JaJhjhjCJaJh4.6CJaJhjhj6CJaJ hjhj6B*CJaJph h4.h4.6B*CJaJph9&P 1h0:pCA .!7"7#7$7% $$If!vh#v"3#v( :V 4  J=+5"35( 9/ /  2 24 af4p$$If!vh#v"3#v( :V 4  J=+5"35( 9/ / / /  / 2 24 af4pz$$If!vh#vT#v$:V 4J=5T5$9/ 2 24 af4$$If!vh#vJ=:V 4  J=,5J=9/ / 2 24 af4p A$$If!v h#vh#vB #v#vY#v[#vN#v;#v7#v :V 4  ZJ=5h5B 55Y5[5N5;575  99 / / / / /  / /  /  /  /  2 22 2 4 af4pZkd$$If4  h NP#*1J=&hB Y&[&N&;&7&  ZJ=$$$$2 22 2 4af4pZ$$If!v h#vh#vB #v#vY#v[#vN#v;#v7#v :V 4 dJ=,,5h5B 55Y5[5N5;575 9 / / /  / /  /  2 2 4 af4pdkd$$If4 h NP#*17J=hB Y[N;7&& dJ=((((2 2 4af4pd\$$If!v h#vh#vB #v#vY#v[#vN#v;#v7#v :V J=,, 5h5B 55Y5[5N5;575 99 / / / / / / /  /  2 22 2 4 akd $$If h NP#*17J='hB Y'['N';'7''J=((((2 22 2 4a\$$If!v h#vh#vB #v#vY#v[#vN#v;#v7#v :V J=,, 5h5B 55Y5[5N5;575 99 / / / / / / /  /  2 22 2 4 akd$$If h NP#*17J='hB Y'['N';'7''J=((((2 22 2 4as2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D 4NormalnyCJ_HaJmHsHtHLL 4 NagBwek 2$@&5CJ(OJQJ\^JL@L 4 NagBwek 3$@&5CJ OJQJ\^JR@R 4 NagBwek 4$$@&a$6CJOJQJ]aJX@X 4 NagBwek 5$$@&a$56CJOJQJ\]aJ>> 4 NagBwek 6$@&>*CJX@X 4 NagBwek 7$-@&^-6CJOJQJ]^JaJX@X 4 NagBwek 8$-@&^-6CJOJQJ]^JaJJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy 88 4NagBwek  p#LB@L 4Tekst podstawowy$a$ 6CJ]4 @4 4Stopka  p#F"F J Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ<X 1< x Uwydatnienie 56\]PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] VR  J j88@J&(T 8@J'@ @H 0(  0(  B S  ?HHJKKMNPQSW9$-0\,V34>R[S    t GHHJKKMNPQSW$-0u w    t GHHJKKMNPQSW*?j:o1Di$6IkY^`5CJaJo() ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`CJOJQJ^JaJo(qh^`OJQJ^Jo(h^`OJQJ^Jo(ohpp^p`OJQJ^Jo(h@ @ ^@ `OJQJ^Jo(h^`OJQJ^Jo(oh^`OJQJ^Jo(h^`OJQJ^Jo(h^`OJQJ^Jo(ohPP^P`OJQJ^Jo(hh^h`CJOJQJ^JaJo(qhh^h`o(.*?kYo1D$6I=<j9i 4]e'rCHD+4.c13R^4>7p9d:+</jFJ>LS`,`:`lcPd?mgh2j rx " U?6iWa$W7S0*8u#3-CM`#Jmr!9'c W)HJ@d V 8UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial5. .[`)Tahoma;Wingdings?= .Cx Courier NewA$BCambria Math"13&$ShrC # #!774??2QHP ?42!xx8& annamaciejewska Maria Miler      Oh+'0  8 D P \hpxannamaciejewskaNormal Maria Miler27Microsoft Office Word@Ra-@I+@]P@(0 ՜.+,0 hp   Starostwo Powiatowe w Chodziey# ?  Tytu  !"#$%&'()+,-./012356789:;<=>?@ABCDEFGHIKLMNOPQSTUVWXY\]`Root Entry F ܄0_@Data * 1Table4?*WordDocument ;RSummaryInformation(JDocumentSummaryInformation8RMsoDataStore`j00!0IUMTDZXXDU==2`j00!0Item  2PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q