ࡱ> molUYbjbjnn4haa@D D \DL)H2"""0G2G2G2G2G2G2G[ILx2G"""""2GG7$7$7$""0G7$"0G7$7$n@DЊ"3"PB GG0)HpBL"L@DD\LxD""7$"""""2G2G#""")H""""L"""""""""D V : ......................................................... .................................................... (wnioskodawca) (miejscowo[ i data) ......................................................... ......................................................... (adres) ......................................................... (telefon kontaktowy) Starostwo Powiatowe w Chodzie|y WydziaB Drg Powiatowych ul. Wiosny Ludw 1 64  800 Chodzie| WNIOSEK DR - 01 o wydanie zezwolenia na zajcie pasa drogowego w celu prowadzenia robt Droga powiatowa: .................................................................................................................................... (nr i nazwa drogi / ulicy, odcinka, miejscowo[, lokalizacja  od km........... do km ...........) Rodzaj robt : ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... (dokBadne okre[lenie rodzaju robt / nazwa zadania) Wymiary, powierzchnia oraz rodzaj zajtych elementw pasa drogowego w celu prowadzenia robt: pobocze, chodnik, [cie|ka rowerowa, zatoka, plac, parking - dBugo[ (m)............ szeroko[ (m)............ powierzchnia (m 2)............... jezdnia do 20% szeroko[ci - dBugo[ (m)............ szeroko[ (m)............ powierzchnia (m 2)............... jezdnia od 20%-50% szeroko[ci - dBugo[ (m)............ szeroko[ (m)............ powierzchnia (m 2)............... jezdnia powy|ej 50% szeroko[ci - dBugo[ (m)............ szeroko[ (m)............ powierzchnia (m 2)............... pozostaBe elementy pasa drogowego tj. & & & & & & & & & & & - dBugo[ (m)............ szeroko[ (m)............ powierzchnia (m 2)............... Generalnym Wykonawc robt bdzie: ................................................................................................................................................................... Kierownikiem robt bdzie: ...................................................................................................... telefon kontaktowy: ............................................................................................... -2- Planowany czas zajcia pasa drogowego: etap I: od dnia: ............................... do dnia: ............................... - ilo[ dni ............ m2 .................... etap II: od dnia: ............................... do dnia: ............................... - ilo[ dni ............ m2 .................... etap III: od dnia: ............................... do dnia: ............................... - ilo[ dni ............ m2 .................... etap IV: od dnia: ............................... do dnia: ............................... - ilo[ dni ............ m2 .................... Wykonawca stwierdza, |e posiada peBny asortyment materiaBw oraz odpowiedni sprzt i moc przerobow do wykonania wymienionych w pkt.1 wniosku robt, odpowiednie0:T W * , . ˾ymaUI=Ua2h\heCJaJhkhh6CJaJhkhht36CJaJhkhh$6CJaJhkhh6CJaJhkhhe6CJaJhxht3CJmH sH hxheCJmH sH hxhPCJaJmH sH hxhCJaJmH sH hxh$CJmH sH hxh1?CJmH sH hxh5CJmH sH hehniB*mH phsH hB*mH phsH hQB*mH phsH , .  F H    }h 5@dh]gdM1 5@dh]gd) 5@]gde 5@dh] 5@]gdl\ 5@]gd 5@]gdwac 5@]gddr .    * . 0 4 6 B D F H     }tk`TKBhm5CJaJhu155CJaJh |h 5CJaJh |h CJaJh 6CJaJh^6CJaJh56CJaJhkhhP6CJaJhkhh56CJhkhhe6CJaJh)h\6CJaJhkhh56CJaJhkhh\6CJaJhkhh|;6CJhkhhP6CJhkhh\6CJhkhhe6CJ h5CJ h5CJ \^`B & F 5@]`gdc$ *@]a$$ *@]a$ $ @]a$ 5@] 5@dh] 5@]gdm FRrXZ46\^`ptx~4846շé}}tkte_YSeMeM h)bCJ hl\CJ h\CJ h]tCJ h5CJhZ465CJ\h55CJ\h\5CJ \hI=5CJ \h55CJ \ h5CJh h CJaJh |h 5>*CJaJh |h |5CJaJh^5CJaJh |5CJaJh |h 5CJaJh |hm5CJaJhm5CJaJhR(5CJaJ6@BDHJ .6v< <Bdf$FHfh .0N÷|||p||||p|hDh5CJH*aJhDh5CJaJhDhDCJaJhDh1CJH*aJhDCJaJhDh1CJaJ h2qCJhkhh56CJaJ hACJ h)bCJ h wCJhkhh56CJaJ hu6CJ hcCJ h5CJ h5CJ hcCJ+x<>pi 5@dh]`gdD & F 5@dh]`gdD & F 5@]`gdc 5@] 5@]`gdu  & F 5@d]^`gdcjR<NPz_z & F 5@]`gdc 5@] 5@dh]`gd  & F 5@dh]`gdD & F 5@dh]`gd  & F 5@dh]`gdDNP8:<N*,JLNP$"`dzqk hM1CJhHhM1CJ hCJh2qh)bh5hPwh h$$OJQJh5OJQJh+nOJQJ h)bCJhPwh5CJaJ h5CJhDhe|GCJaJhDh)>CJaJhDh5CJH*aJhDCJaJhDh5CJaJh CJaJ*B D r 5@]gdO5_$ 5@]a$gdni 5@]gdH @dh]gd2q & F 5@]`gdc 5@] 5@]`gd B D R T V .!0!Z!\!l!!!!"""F"H"j"n"r""""#"#*#`#b#######0$:$B$x$z$$$$$$p%%%ٽٲٲ٦ٲٲ٦ٛٲٲ٦ٛٲٲ٦ٛٓhO5_CJaJhO5_hkCJaJhO5_h5CJH*aJhO5_hD9CJaJhO5_hwacCJaJhO5_h CJaJ h5CJhO5_h5CJaJ h/*CJ\aJhh5CJhkhh56CJaJhkhhk6CJ h5CJ hkCJ h`CJ h5CJhO5_hOJCJaJUhO5_h5CJaJhO5_h rYCJaJ kwalifikacje lub mo|liwo[ zlecenia robt zwizanych z odtworzeniem pasa drogowego, a tak|e rozeznanie uzbrojenia terenu w obrbie robt. ................................................................... (podpis, piecz wnioskodawcy) Do wniosku doBcza si: SzczegBowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 z zaznaczonymi granicami pasa drogowego i podanymi wymiarami planowanej powierzchni zajcia pasa drogowego. Zatwierdzony projekt organizacji ruchu, je|eli zajcie pasa drogowego wpBywa na ruch drogowy lub ogranicza widoczno[ na drodze albo powoduje wprowadzenie zmian w istniejcej organizacji ruchu pojazdw lub pieszych. Plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1: 25 000 z zaznaczeniem zajmowanego odcinka pasa drogowego oraz informacj o sposobie zabezpieczenia robt, je|eli nie jest wymagany projekt organizacji ruchu POR. O[wiadczenie o posiadaniu wa|nego pozwolenia na budow, zgBoszenia robt lub zamiarze budowy przyBcza. Kserokopi pozwolenia na budow lub zgBoszenia robt. Kserokopi uzgodnienia dokumentacji projektowej. PeBnomocnictwo w oryginale lub kopi potwierdzon za zgodno[ z oryginaBem zgodnie z art.76a 2 Kodeksu postpowania administracyjnego (tekst jednolity  Dz.U.2016.23) wraz z potwierdzeniem opBaty skarbowej w wysoko[ci 17 zB. Uwaga: Teren zajty obejmuje caBy plac budowy w pasie drogowym tj.: miejsce wykopu, odkBadu urobku, skBadowania materiaBw, powierzchni zajt przez sprzt, barakowozy, jak rwnie| drogi objazdowe i dojazdowe (za wyjtkiem objazdu po istniejcej sieci drg). Za zajcie pasa drogowego pobiera si opBaty na podstawie art.40 USTAWY z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2018 roku, poz.2068 z pzn. zm.), UCHWAAY Nr XXXII/249/2014 RADY POWIATU CHODZIESKIEGO z dnia 29 stycznia 2014r. w sprawie wysoko[ci stawek opBat za zajcie pasa drogowego drg powiatowych na terenie Powiatu Chodzieskiego (Dziennik Urzdowy Wojewdztwa Wlkp. z dnia 19 lutego 2014 r., poz.1076) zmieniona UCHWAA Nr XLVI/288/2018 RADY POWIATU CHODZIESKIEGO z dnia 29 sierpnia 2018r. (Dziennik Urzdowy Wojewdztwa Wlkp. z dnia 3 wrze[nia 2018 r., poz.6674). ZBo|enie wniosku nie uprawnia do zajcia pasa drogowego. ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych - Starostwo Powiatowe w Chodzie|y, ul. Wiosny Ludw 1 ; 64-800 Chodzie|, w celu realizacji zBo|onego wniosku. Podaj dane osobowe dobrowolnie i o[wiadczam, |e s one zgodne z prawd. ZapoznaBem/am si z tre[ci klauzuli informacyjnej, wydanej przez administratora danych, udostpnionej w Starostwie Powiatowym w Chodzie|y oraz na stronie internetowej pod adresem:  HYPERLINK "http://www.powiat-chodzieski.pl/" http://www.powiat-chodzieski.pl/ ................................................................... (data i podpis wnioskodawcy) Podstawa prawna: Art.6 ust.1 lit. a Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych). :BCVEFG*HHPJRJ`J~eV 5@]$ 5@]^a$gdO5_ $ & F 5@]^`a$gdO5_ $ & F 5@V]^`Va$gd6 & F 5@]^`gd6 $ & F 5@]^`a$gd6 G~GGGG&H(H*HHHINIIJ JJ$J(JNJPJRJ`JKKZLLLɽulf`fWNhuFdhLCJhuFdh5CJ h=CJ h5CJh55>*CJhO5_hO5_6CJaJh 6CJaJhu\6CJaJhu\hu\6CJaJh66CJaJhzh66CJaJh56CJaJhzh56CJaJhzhT*6CJaJh6hT*6CJh6h66CJh6hz6CJh6hz6CJaJ`JZLPbQdQfQQZSlJ"$ & F 5]^`a$gd?J$ 5]a$gdO5_$ 5]a$gdO5_"$ & F 5]^`a$gdZj"$ & F 5]^`a$gdxT $ & F 5@]^`a$gds LLLMDMFM`MjM~MMMMMMMNNN4N8N:NNNNOOOOOO$PXPZPPP`Qǽ⨮yypdhA`5B*CJphhm6CJaJ hmCJ h CJh CJaJhxT6CJaJh";3hA`6CJaJ hs CJ hCJhuFdhLCJ h6%CJhs hL6CJhs hA`6CJ hf6CJhs h56CJhuFdh5CJ h+HbCJ huFdCJhuFdhiCJ#`QbQdQfQQQXR^RRRRRRRSXSZSSTPTTTTTT$U&U>UFUHUUUUUUU2V4Vſvpgpv\vhL_h}0JCJhsh}CJ h}CJjh}CJUhshsCJ h CJ hBACJ hsCJ h/WVCJhsh?JCJ hO5_CJ h?JCJh6$h6$CJ h6$CJhO5_hO5_CJ hO5_5CJhO5_hO5_5CJh/WV5B*CJphhO5_5B*CJphhO5_hZjCJ$ZSS6V8V:VV,W.WPWY$ 5]a$gd}$ 5]a$gd}"$ & F 5]^`a$gds"$ & F 5r]^`ra$gd?J 4V6V8VFVNVVVVVWW,W.WPWW XY6YYYYľ h#06CJhXhX6CJhXhX>*CJ hXCJh ,Bh}6CJaJht\e6CJaJh 6CJaJh ,B6CJaJh}h}CJ h}CJ h?JCJ2&P :p. A!"7#7$%SS s2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtH<`< Normalny_HmHsHtHH@H  NagBwek 1$$,@&],a$CJHH  NagBwek 2$$@&]a$CJPP  NagBwek 3$$ @&]^ a$CJHH  NagBwek 4$$R@&]Ra$CJ>>  NagBwek 5$@&5CJHH  NagBwek 6$dh@&]CJLL  NagBwek 7$dh@&]5CJPP  NagBwek 8$$dh@&]a$5\JA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy NBN Tekst podstawowy$R]Ra$CJ0>0 TytuB$a$CJ:": Legenda$a$ 5>*CJLP"L Tekst podstawowy 2 ]CJRO2R Nijaki 14"$$ *@@@@@*$a$CJVOBV Wyjust1"$$ @@@@@*$a$ CJOJQJLORL Nijaki 13$*$ 5@@@@@CJ8U`a8 H HiperBcze >*B*phFrF  Tekst dymkaCJOJQJ^JaJL/L Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] @h. 6N%GL`Q4VY.013 D :B`JZSY-/2!Pq@XP 0e0e     @  5% 8c8c     ?A)BCD|E||# "0e@       @ABC DEFGHIJK5%LMNOPQRSTUWYZ[ \]^_ `abN 5%  N 5%  N    5%    !"?N@ABC DEFGHIJK5%LMNOPQRSTUWYZ[ \]^_ `ab@0(  B S  ?Y[B Q Q ff\\?B Q Q ff\\?B [>dU ryUu"#L M4XB BaP6R=!*:5kg=xtlVhT a6aRqkp>"r\hNu\h^`CJaJhH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH. ^`5>*o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h ^`hH.h ^`hH.h pLp^p`LhH.h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH. ^`5>*o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. ^`CJaJo(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.hh^h`o(.h^`5CJaJhH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`6CJaJhH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h ^`hH.h^`CJaJo(hH)h $ $ ^$ `hH)h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.h ^`hH.h^`CJaJo(hH)h $ $ ^$ `hH)h @ @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PLP^P`LhH.pVhTa6aU M4qkqk >"r!*:BaP6[>hNuUu"qk 5kg=Уӣ`1U0 M6l!^\B@B>ZM;oa1? ,B]Fe|GJOJ2ZN4PQmU/WV&?W rYZ5.]y^O5_ `A`)b+HbwacuFdet\ekh/Q: ADXPwR:msEu)x\$H:vniAP?J`T*Y^j68]t ~u\ 4 9L} fCTzbDl\ `XCKw$ |n^i2V$$s cBu(xT`@B@XXXXXXXXX X X XX@p@p p ppppppppp"p$p@UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial9. . Segoe UIA$BCambria Math"Aޢ&N+w:+w 73 73a2422 3QHX?^2!xxM O Z W I A D C Z E N I E.Andrzej Gryczka@         Oh+'0  0 < H T`hpxO W I A D C Z E N I E.NormalAndrzej Gryczka139Microsoft Office Word@":@쓂 3@w@LȾ"3 7 ՜.+,D՜.+,H hp  DODP32 O W I A D C Z E N I E Tytu 8@ _PID_HLINKSA|@!http://www.powiat-chodzieski.pl/  !"#$%&'()*+,-./012346789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[]^_`abcefghijknRoot Entry FE"3p1Table5LWordDocument4hSummaryInformation(\DocumentSummaryInformation8dCompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q