ࡱ> gifU\Sbjbjnn4baa  \LnAtTTTTT///Q@S@S@S@S@S@S@$BExw@/////w@TT(A/.TTQ@/Q@n:=TQ[]; =@>A0nA;F]F@==&F=h///////w@w@///nA////F///////// V ^: ... ............................................ (wnioskodawca) (miejscowo[ i data) ......................................................... ......................................................... (adres) ......................................................... (Numer Identyfikacji Podatkowej NIP lub PESEL) ......................................................... (telefon kontaktowy) Starostwo Powiatowe w Chodzie|y WydziaB Drg Powiatowych ul. Wiosny Ludw 1 64  800 Chodzie| WNIOSEK DR - 10 o wydanie zezwolenia na lokalizacj w pasie drogowym urzdzeD infrastruktury technicznej niezwizanych z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego Droga powiatowa: & ............................................................................................................................. (nr i nazwa drogi / ulicy, odcinka, miejscowo[, lokalizacja  od km........... do km ...........) Nr dziaBki drogowej: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Rodzaj i parametry urzdzenia (dBugo[, [rednica, symbol, itp.): sie* / przyBcze* energetyczne (kabel ziemny):& & .& & & & & & & & .& & & & & & & & ...., sie* / przyBcze* energetyczne (linia napowietrzna):& & & & & & & & & & & & & & & & ....., sie* / przyBcze* gazu:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...., sie* / przyBcze* kanalizacji deszczowej:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& ., sie* / przyBcze* kanalizacji sanitarnej:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .., sie* / przyBcze* teletechniczne/telekomunikacyjne:& & & & & & & & & & & & & & & & ......, sie* / przyBcze* wody:& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..., sie* / przyBcze* (inne):& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .... Miejsce umieszczenia urzdzenia (jezdnia, chodnik, pobocze, rw, pas zieleni, pozostaBe elementy): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Metoda i technologia prowadzenia robt (wykop otwarty, przewiert, itp.): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Planowany termin realizacji inwestycji: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & - 2  INWESTOR  wBa[ciciel urzdzenia (wypeBni w przypadku, gdy nie jest Wnioskodawc): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (Imi i nazwisko lub peBna nazwa) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (ulica, nr domu lub posesji, siedziba) (kod pocztowy, miejscowo[) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... (NIP / PESEL) /1Nayz # - .  " " & ( 6 ʾvpf_fShQFDhL6CJaJ hQFD6CJhQFDhL6CJ h5CJhwyh?7CJhKjhwy6CJaJhQFDh }6CJaJh0 6CJaJhQFDhB6CJaJh?76CJaJhwy6CJaJhQFDhY6CJaJhQFDh)b6CJaJ h5CJ htJCJ h'CJ h0 CJ h?7CJ hKjCJ hwyCJz" 8  B uc 5@]gdL 5-@]gdL 5@d]gdKj 5p@]gdQFD 5@dh]gdwy 5@d]gdKj 5@]gdtJ 5@]gdf 6 8   - A B C H I J \ ] ^ _ ` ( ) ʸ՛Ւ}rf]TKTh`t5CJaJh~5CJaJhMZ~5CJaJh |hMZ~5CJaJh |hMZ~CJaJh&!hxX6CJaJh&!6CJaJh56CJaJhQFDhQFD6CJaJhQFDhL6CJ hQFD6CJhQFDh56CJh;CJaJh;h5CJaJhQFDhL6CJaJhX6CJaJh;h5CJhQFDh56CJaJB ^ _ ` 8 & F 5@]^`gd/5$ *@]a$$ *@]a$$ @dh]a$gd.[ 5@]gdxX 5@dh]z|268:>68>h.0XZŻ|vvpfZTv h/5CJhNc h56CJaJhNc hZ6CJ h5CJ h$OCJ hsYCJ hLCJ h5CJh"5CJ\h/55CJ\h55CJ\h/55CJ \h55CJ \hQFDhMZ~6CJh hMZ~CJaJh |hMZ~5>*CJaJhMZ~5CJaJh |hMZ~5CJaJh |h~5CJaJ 8.0r *$ & F 7|d`|a$gd\  & F 5@d]^`gds; 5@dh]^gd%A  & F 5@dh]^`gd/5 5@] Z^*,nprDln  b .h\OJQJ^JhTOJQJ^Jhs;OJQJ^Jh 4rh_6OJQJ^Jhs;h_OJQJ^JhgOJQJ^Jh 4rh56CJh 4rh/5CJh 4rhT6CJ hTCJ h%ACJ h$OCJ h/5CJ2"&*8:LP\ ":bdrߩ~ulf~ h 4rCJhU>chTCJh 4rh$OCJh 4rh$6CJ h%ACJ h$CJh$Oh$OCJ hTCJ hs;CJ h$OCJ#h 4rhT6CJOJQJ^JaJhs;OJQJ^Jh\OJQJ^JhgOJQJ^Jhs;h_OJQJ^JhTOJQJ^JhfOJQJ^J%dHqX 5@dh]^gdT 5@dh]^gdf  & F 5@dh]^`gd$ 5@d]^gdf  & F 5@dh]^`gdf$ 5@dh]^a$gdfH&*,<n&b"D|ܿxoxcXRLR hXCJ h6XCJhhU>cCJaJhU>chU>c6CJaJhX6CJaJh66CJaJhU>c6CJaJ hniCJ hU>cCJhG(hU>c6CJhbEhU>cCJaJhbEhuyB5CJaJhTCJaJhThTCJaJ h 4rCJ h$OCJ hTCJ h$CJh 4rh$6CJh 4rhTCJh 4rhT6CJ*,&pR$ 57@0]^`0a$gdU>c!$ 57@0d]^`0a$gdV#$ 57@0]^`0a$gdf#$ & F 5@d]^`a$gd$ 5@]a$gdbE$ 5@dh]a$gdT|| 6!>!D!F!Z!b!"<\<`<<<<<<<<<\=^=¼먟tmc\ hb6CJh/u.h/u.6CJ h/u.6CJhh/u.6CJaJhhr6CJaJhhrCJaJhrCJaJhbEhXCJhU>chX6CJaJU h6XCJ hXCJhh6CJaJhU>chU>c6CJaJhU>c6CJaJh6X6CJaJhX6CJaJ hU>cCJ hfCJ  F!<<<`=rR  & F 5@d]^`gdbE 5@]gdbE$ 57@0]^`0a$gdX$ 57@0]^`0a$gdf$ 57@0]^`0a$gd6!$ 57@0d]^`0a$gdw (nr telefonu, e-mail) Forma odbioru decyzji: osobi[cie / poczt* (poda adres, je|eli jest inny ni| Wnioskodawcy): ..................................................................................................................................................................... ........................................................... (podpis, piecz wnioskodawcy) * niepotrzebne skre[li Do wniosku doBcza si: Plan orientacyjny w skali 1:10 000 lub 1: 25 000 (2 egz.). SzczegBowy plan sytuacyjny w skali 1:1000 lub 1:500 (2 egz.) z domiarami osi do punktw staBych i naniesion lokalizacj urzdzenia oraz granicami pasa drogowego. Na mapie nale|y zaznaczy numery dziaBek w pasie drogowym. Aktualny wypis z rejestru gruntw obejmujcy dziaBki, ktre wchodz w zakres lokalizacji. PeBnomocnictwo w oryginale lub kopi potwierdzon za zgodno[ z oryginaBem zgodnie z art.76a 2 Kodeksu postpowania administracyjnego (tekst jednolity  Dz.U.2016.23) wraz z potwierdzeniem opBaty skarbowej w wysoko[ci 17 zB. Uzgodnienia bran|owe - warunki techniczne. Uwaga: Za zajcie pasa drogowego - umieszczenie w pasie drogowym urzdzenia infrastruktury technicznej niezwizanej z potrzebami zarzdzania drogami lub potrzebami ruchu drogowego - pobiera si opBaty na podstawie art.40 USTAWY z dnia 21 marca 1985r. o drogach publicznych (Dz. U. z 2017 roku, poz.2222 z pzn. zm.), UCHWAAY Nr XXXII/249/2014 RADY POWIATU CHODZIESKIEGO z dnia 29 stycznia 2014r. w sprawie wysoko[ci stawek opBat za zajcie pasa drogowego drg powiatowych na terenie Powiatu Chodzieskiego (Dziennik Urzdowy Wojewdztwa Wlkp. z dnia 19 lutego 2014 r., poz.1076), zmienionej UCHWAA Nr XLVI/288/2018 RADY POWIATU CHODZIESKIEGO z dnia 29 sierpnia 2018r. (Dziennik Urzdowy Wojewdztwa Wlkp. z dnia 3 wrze[nia 2018 r., poz.6674). ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Wyra|am zgod na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych - Starostwo Powiatowe w Chodzie|y, ul. Wiosny Ludw 1 ; 64-800 Chodzie|, w celu realizacji zBo|onego wniosku. Podaj dane osobowe dobrowolnie i o[wiadczam, |e s one zgodne z prawd. ZapoznaBem/am si z tre[ci klauzuli informacyjnej, wydanej przez administratora danych, udostpnionej w Starostwie Powiatowym w Chodzie|y oraz na stronie internetowej pod adresem: http://www.powiat-chodzieski.pl/ ................................................................... (data i podpis wnioskodawcy) Podstawa prawna: Art.6 ust.1 lit. a Rozporzdzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osb fizycznych w zwizku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepBywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (oglne rozporzdzenie o ochronie danych). ^=`=>>>>>>:?L???????????@@H@J@R@b@ĸrhaWKBKWh?6CJaJh*h?6CJaJhbvhr6CJ h:6CJhbvhG(6CJhbvh56>*CJ\ hes>*CJ h5>*CJhth5CJhthtCJ htCJhtht5CJaJ hw>*CJhNc h56CJaJ h5CJhh]NCJaJhh5CJaJhhmUCJaJ hV(CJ h5CJh/u.hmUCJ`=>>>>:???????f@@A$BB 5@]^gdG( & F 5@]^`gdG( 5@] 5@]gdV(b@@@@(AAAA"B$B@BfB|BBBhCCvDDDEE E.EbEfEF FFFnGvGG»»´|r|f]ThbEh1$CJhbEh6i:CJhbEh%5CJ\hbE56CJ\hbEh%56CJ\hbEh%CJhbEh_ACJh55>*CJ h:dCJhbvhbv6CJ hp6CJ hV(6CJhV(h?6CJ h 4r6CJhbvhX6CJ h56CJ hX6CJhbvh56CJhbvhG(6CJ BDE E.E:KKK2MuV$ & F @]^`a$gdbE$ ]a$gdbE$ ]a$gdbE$ & F h]^`a$gdbE 5@] & F 5@]^`gdp $ & F 5@]^`a$gd? GGGGG*HJHPHHH(I*IIIhJpJJJ8K:KKK0M2MMMNOfOOO`PbPdPjPvPͯ͜͜ui`hU6CJaJhUhbE6CJaJhUhbECJaJhbEhUCJh;VhbEB* CJph ` hR>CJhbEhbECJhbEhbE5CJ hCJ h&?WCJhbEhesCJhbEh%CJ hbECJhbEh_ACJhbEh(CJhbEh:dCJhbEh1$CJhbEh6i:CJ$2MMOOOLPPPP\S$ ]a$gdbE$ & F @]^`a$gdbE vPPPP\ShhbE6CJhhbE>*CJhUhbE6CJaJhI6CJaJ2&P :p$. A!"7#7$7%SS s2&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtH<`< Normalny_HmHsHtHH@H  NagBwek 1$$,@&],a$CJHH  NagBwek 2$$@&]a$CJPP  NagBwek 3$$ @&]^ a$CJHH  NagBwek 4$$R@&]Ra$CJ>>  NagBwek 5$@&5CJHH  NagBwek 6$dh@&]CJLL  NagBwek 7$dh@&]5CJPP  NagBwek 8$$dh@&]a$5\JA J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy NBN Tekst podstawowy$R]Ra$CJ0>0 TytuB$a$CJ:": Legenda$a$ 5>*CJLP"L Tekst podstawowy 2 ]CJRO2R Nijaki 14"$$ *@@@@@*$a$CJVBV Wyjust1"$$ @@@@@*$a$ CJOJQJLORL Nijaki 13$*$ 5@@@@@CJ8U a8 ' HiperBcze >*B*phXOrX _ Text body$dh1$7$8$a$CJOJQJ^JaJPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>@ }YЦ?GX [%kXw>s;#x$~:\x(q]`hK8| PVG05616aI|MqoDRV]'FebqbܝLIzf# 8S6,|8\v̎pZnIEQqfW]f0>9~>^W*6qz֫F4;]?j[V^_+PD+P7WW_KW7 RlK~,WC&޲›ׯW2+TC^dr %G,N)$vb'h Ji7C10\*O]-4kI!IᣄD͛g~_+ݻ߿ŷx?|{X*'߽z_ vuD;wsE@ \b"[)G1XDh,E\q|؀7 ƒ0 bx; .ckn˹0>y2q:ro>%6A {Mq#c[V#d0&yH"֐ ɾQM+[$,l!Flv8FmC CL0Ds"!$B")16 WKm{w"2 6;1eA ; qc?Pce"CP|j^@l5 [ D2O,Q 5y;y=eEW#vF>.(X[k~n]ɇ]40*lm/ۧW/+}t׮Y[ t pМ}Ov. i0 D3]d3S'5l-tq[.ˇTC8񒟏SHѵ,wN3 m2DBARO4 +aѴhHTmjyV`<\!2OiUɼLL`+U˓KK6HhfPQhꔣq\7W)5PV4ln]h+[P2#4kx j]/Sx6Iz_FYf ]4JtR5CIr4XiV | +9Hd<ӮH_AS/l#gΓ{J̯eDŽËr1o1eaT5#: QQt1OJs:[[fOeՃjtӼkNgiꙆȮiW1ceX嚼jb4çҽ.֭ͥ.ghd5xSfgfX. jiזnt0xvU CREZglGϩ*p  Ԟ$ Eր+g䷽RW*4vjKN)4Fe?=(ȎfL|vmĢ"S.EE\ϔ+Lz 幋'JYmvjf/xN jBԻn7s^x^P+A$FP*Wo7z^i«xm PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!6theme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] b6 Z|^=b@GvP\S*,.0B 8`=B2M\S+-/8@0(  B S  ?-1MO %%??dp++RR  %%??dp++RR  ΣU ry8T" M4XB "5z|BaP6R=:>yGMt7P6VhT a6aR-gr qkph^`56CJaJo(hH. ^`hH. pL^p`LhH.hhh^h`56CJaJo(hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. ^`5>*o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`OJQJo(hHhp^p`OJQJ^Jo(hHoh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHhP^P`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hH ^`5>*o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h^`6CJaJhH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH. ^`CJaJo(. ^`hH. pLp^p`LhH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PLP^P`LhH.^`CJaJo(hH. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hHh\ ^\ `OJQJo(hHh,^,`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohl^l`OJQJo(hH^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h pL^p`LhH.h @ ^@ `hH.h ^`hH.h L^`LhH.h ^`hH.h ^`hH.h PL^P`LhH.^`o(.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L. pVhTa6aU M4qk"57P:>yG8T"BaP6-g lJV6l!d^\U@>E{V#uX%!Nc g$ t -&G=ubE2abi~_pZ0 &!j5!1$%(G(V(_+,8-.h./u.5057#8{8:6i:;b4=_ABuyB6CQFD1[Ee|GJtJSL+^L$O/T tTmU;V&?W6XxXYYsYZk#[.[y^Ma)b abU>cf/y]:dZ`t%A?7\4ss;rO?(Zap:$+=Xt"^$/5QR>z=(Gmf@22``````` ` ` ` ` @ @ <UnknownG.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial?= .Cx Courier New;WingdingsA$BCambria Math"Aޢ&arGߑ3g~z -z -24 3qHX?^2!xxĥO O Z W I A D C Z E N I E.Andrzej Gryczka@         Oh+'0  0 < H T`hpxO W I A D C Z E N I E.NormalAndrzej Gryczka126Microsoft Office Word@^W6@j^Ea@w@Yz ՜.+,0 hp  DODP-  O W I A D C Z E N I E Tytu  !"#$%&'()*+,-./013456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUWXYZ[\]_`abcdehRoot Entry F[j1Table2PFWordDocument4bSummaryInformation(VDocumentSummaryInformation8^CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q