ࡱ> QTP2bjbj;@}} R: : 8LR<u(f}J'''''''$*}-Z'E}}'/(OOOL'O'OOV#@$pu ?4$ 'E(0u(@$x-O-$$-$O''Ou(-: & `:OZWIADCZENIE inwestora o speBnieniu przesBanek, o ktrych mowa w art. 30 ust. 2a pkt 6 i 7 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.  Prawo budowlane Podstawa prawna: Art. 30 ust. 2a pkt 6 i 7 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.  Prawo budowlane (Dz. U. z 2021 r. poz. 2351). 1. DANE INWESTORAImi i nazwisko: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Gmina: .& & & & & & ..& & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Ulica: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nr domu: & & & & . Nr lokalu: & & ..& . Miejscowo[: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Kod pocztowy: .& & & .& & & 2. DANE OSOBY UPOWA{NIONEJ DO ZAO{ENIA OZWIADCZENIA W IMIENIU INWESTORA)Imi i nazwisko: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Gmina: .& & & & & & ..& & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Ulica: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nr domu: & & & & . Nr lokalu: & & ..& . Miejscowo[: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Kod pocztowy: .& & & .& & & 3. DANE NIERUCHOMOZCIWojewdztwo: .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Powiat: & & & & & & & & & & & & & & & & Gmina: .& & & & & & ..& & & & & & & & & & & Ulica: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Nr domu: & & & & & & ..& & ..& .. Miejscowo[: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Kod pocztowy: .& & & .& & & & ..& & & . Identyfikator dziaBki ewidencyjnej): & & & & & & & & & .& & & & & & & & ..& & & & & & & & & .. 4. OZWIADCZENIE INWESTORA O SPEANIENIU PRZESAANEK, O KTRYCH MOWA WART. 30 UST. 2A PKT 6 I 7 USTAWY Z DNIA 7 LIPCA 1994 R.  PRAWO BUDOWLANE  pole obowizkoweO[wiadczam, |e: Jestem [wiadomy(-ma) odpowiedzialno[ci karnej za zBo|enie faBszywego o[wiadczenia, zgodnie z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.  Kodeks karny (Dz. U. z 2021 r. poz. 2345, z pzn. zm.).Planowana budowa   6 D l    . 0 ­mUC<,hshsCJOJQJ]aJ h4h8R"h4h8R5CJOJQJ\aJ.h7sh8R5CJOJPJQJ\aJnHtH"h4CJOJPJQJaJnHtH(h4h4CJOJPJQJaJnHtH h4h4"h7sCJOJPJQJaJnHtH(h4h8RCJOJPJQJaJnHtH.h4h8R5CJOJPJQJ\aJnHtHh4h8R5CJOJQJh7s5CJOJQJh4h8R5OJQJ . 0 SD$dha$gdYWkd$$Ifl $$  t $644 l` ap yt7d<<$Ifgdo$d<<]^a$gd7s$d-DM a$gd.$dx-DM a$gd.  P DFHJtvxȻթmfVVVVVթmfhshECJOJQJ]aJ h4h8R%h4h8R5CJH*OJQJ\aJ"h>ih%pCJH*OJQJ\aJ,jh>ih40J CJOJQJU\aJ"h4h8R5CJOJQJ\aJhsCJOJQJ]aJhECJOJQJ]aJhshsCJOJQJ]aJhA:CJOJQJ]aJh7CJOJQJ]aJ Jvvd<<$Ifgdo$dha$gdYWkdv$$Ifl $$  t $644 l` ap yt7$d<<$Ifa$gd,=vx:~b$d$-DIfM a$gd $dh<1$7$8$H$a$gd4$dh<1$7$8$H$a$gddOWkd$$Ifl $$  t $644 l` ap yt7x48:~|iV>&.hNh7s5CJOJPJQJ\aJnHtH.h4h7s5CJOJPJQJ\aJnHtH%hYCJOJPJQJ]aJnHtH%halCJOJPJQJ]aJnHtH%hbCJOJPJQJ]aJnHtH(h%pCJH*OJPJQJ]aJnHtH7jhYhYCJH*OJPJQJU]aJnHtH+hYhYCJOJPJQJ]aJnHtH%h7CJOJPJQJ]aJnHtH+hdOhdOCJOJPJQJ]aJnHtH LN (*4:Pdnp}rgYgKgYgKgKgKYD hsh<h4h<CJOJQJ\hsh<CJOJQJ\h<CJOJQJ\h9CJOJQJ\h32h<CJOJQJ\h7sh6FCJOJQJ]aJh7sh7sCJOJQJ]aJ hNh7sh7sh7s5CJOJQJhO5CJOJQJh7s5CJOJQJ(h 5CJOJPJQJ\aJnHtH(h7s5CJOJPJQJ\aJnHtH *$<<$&`#$/Ifa$gd9$d<a$gd7sWkdb$$Ifl $$  t $644 l` ap yt7s((())uuY#$ & FWd<^`Wa$gdIm$$d<a$gd#$ & FWd<^`Wa$gdcm$^kd$$Ifl $$  t 6` $644 l` ap yt<((((((()))))))))))wjZMZjM=hIhICJOJQJ]aJhICJOJQJ]aJhxsthgECJOJQJ]aJhgECJOJQJ]aJhhCJOJQJ]aJhdCJH*OJQJ]aJhhCJOJQJ]aJhCJOJQJ]aJh`CJOJQJ]aJhxsth7sCJOJQJ]aJhxsth<CJOJQJ]aJUh<h7sCJOJQJ]aJh<CJOJQJ]aJjest prowadzona w celu zaspokojenia wBasnych potrzeb mieszkaniowych. Dokumentacja doBczona do zgBoszenia jest kompletna. O[wiadczam, |e3: Budowa bdzie prowadza przez kierownika budowy zgodnie z ustaw z dnia 7 lipca 1994 r.  Prawo budowlane. Przyjmuj odpowiedzialno[ za kierowanie budow. Jednocze[nie potwierdzam, |e jestem [wiadomy obowizkw wynikajcych z ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.  Prawo budowlane zwizanych z kierowaniem budow, w szczeglno[ci poprzez zapewnienie geodezyjnego wytyczenia obiektu oraz zorganizowanie budowy i kierowanie budow obiektu budowlanego w sposb zgodny z projektem, przepisami, w tym techniczno-budowlanymi, oraz przepisami bezpieczeDstwa i higieny pracy, bezpieczeDstwem wykonywania robt budowlanych, organizacj ich przebiegu, zabezpieczeniem terenu budowy, przygotowywaniem odbiorw. 5. PODPIS INWESTORA LUB OSOBY UPOWA{NIONEJ DO ZAO{ENIA OZWIADCZENIA W IMIENIU INWESTORA I DATA PODPISUPodpis powinien by czytelny. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .     ) WypeBnia si, je|eli o[wiadczenie w imieniu inwestora skBada jego peBnomocnik. ) W przypadku o[wiadczenia sporzdzanego w postaci papierowej zamiast identyfikatora dziaBki ewidencyjnej mo|na wskaza obrb ewidencyjny i nr dziaBki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, je|eli wystpuje. 3) Pole obowizkowe, nale|y zaznaczy jedn z opcji. )L*N*P**+<+++<,>,$-&-x-z-|-.....ŵ~oZB.hNhN5CJOJPJQJ\aJnHtH(h9D5CJOJPJQJ\aJnHtHhgEhgECJOJQJaJhxstCJOJQJaJhxsthxstCJOJQJaJhxsth 6CJOJQJaJh 6CJOJQJ]aJh 6h 6CJOJQJ]aJhJuCJOJQJ]aJhxstCJOJQJ]aJhxsthxstCJOJQJ]aJhxsthOCJOJQJ]aJ)P*.T/V//_F$d<<1$7$8$H$^a$gdNWkd]$$Ifl $$  t $644 l` ap yt7$d<<$1$7$8$H$Ifa$gd`F@#$d<x^a$gdgEm$#$ & FWd<^`Wa$gdEm$... // /4/6/T/V/////Ӧr\I4(hNhNCJOJPJQJaJnHtH%h7CJOJPJQJ]aJnHtH+hNhNCJOJPJQJ]aJnHtH(hNhNCJOJPJQJaJnHtH hNhN.hNhN5CJOJPJQJ\aJnHtH.hNh`F@5CJOJPJQJ\aJnHtH(hO5CJOJPJQJ\aJnHtH(h`F@5CJOJPJQJ\aJnHtH.hgNh`F@5CJOJPJQJ\aJnHtH /////////0000<2222$r^`ra$gdd$r^`ra$gdY$r^`ra$gd(sd-DM gd+"9d1$7$8$H$gd(!////////000 0 0000000001111111<2ȻsdXsdLsdsdshDCJOJQJaJhB3CJOJQJaJh0_hYCJOJQJaJhYCJOJQJaJ)jh0_hY0J CJOJQJUaJh{CJOJQJaJh(sh4CJOJQJaJh4CJOJQJaJh%pCJH*OJQJaJ)jh4h40J CJOJQJUaJh4Fjh4FU,h+"9h+"95B*CJOJQJ^JaJph<2B2D222222վ,h+"9h+"95B*CJOJQJ^JaJphh4FhCJOJQJaJhdCJOJQJaJhhCJOJQJaJ9 01h:p9DBP. A!"#$% t$$If!vh5$#v$:V l  t $65$` p yt7t$$If!vh5$#v$:V l  t $65$` p yt7t$$If!vh5$#v$:V l  t $65$` p yt7t$$If!vh5$#v$:V l  t $65$` p yt7s$$If!vh5$#v$:V l  t 6` $65$` p yt<t$$If!vh5$#v$:V l  t $65$` p yt7j% 666666666vvvvvvvvv>66>66>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHR`R 9NormalnydCJ_HaJmHsHtH Z Z ` NagBwek 1dxx@&5OJQJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy X`X `0NagBwek(5B*CJ,OJQJaJmHph[sHtHV/V `0 NagBwek Znak$5B*CJ,OJPJQJ^JaJph[J/J `NagBwek 1 Znak5CJOJQJaJD"D `0Wcicie normalne ^L 2L `0Tekst komentarzaaJmHsHtHJ/AJ `0Tekst komentarza ZnakCJaJN' QN `0OdwoBanie do komentarzaCJaJ| c| `Tabela - Siatka7:V0CJaJr/rr `0 div.pointd(1$7$8$H$1B*CJOJPJQJ^J_HaJmHphsHtH\ \ `0 Tekst dymkadCJOJQJaJmHsHtHL/L `0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJL`L -* Bez odstpwCJ_HaJmHsHtH X X =$0Tekst przypisu dolnegoCJaJmHsHR/R =$0Tekst przypisu dolnego ZnaktH P& P =$0OdwoBanie przypisu dolnegoH*\+`\ 40Tekst przypisu koDcowegoCJaJmHsHV/V 40Tekst przypisu koDcowego ZnaktH T*`T 40OdwoBanie przypisu koDcowegoH*Jj 12J ";0Temat komentarza!5\mHsHT/!T !;0Temat komentarza Znak5CJ\aJtH @@2@ 7s Akapit z list #^m$2A2 6 markedcontentPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!theme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرhF[x=ޝfvg53NjHH8PTj%.H 37$m#;+~ |LӨ/H*1)i3"+w$}*q;֗dX^I݄+xXCZmu)4 P`ex5E7'`c )UR/L Sd_@9]&fĎSbX*xj/Xڸs"Nu/ FFzѺU7q^۫ !luqy6kNٟf+ ::NbXVހ,ot6Uo@_j6|Ō h~?^B&mWVsdCdZĄꔔK].xMedC.NFb-켱K\X" T;0P's~/}tt<8eQm4r^|ٟ>FMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl @?= RQT= @  x)./<22  v)/2 L# AA@0(  B S  ? _Hlk39584249 _Hlk62135658_GoBackI> `I>  >  > /VY+q@mAau83` 77^7`OJQJo(q^`OJQJ^Jo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o PP^P`OJQJo(^`5CJOJQJo(^`OJQJ^Jo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo(^`OJQJ^Jo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo(^`OJQJ^Jo(o P^P`OJQJo(^`)^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L./AauY+qXZBV .?,=6+1 $ l#9nM%pk4`ts;c#=$e$t%B'5+)-*h*x,[.k1 3B3!p34 67S@7wJ8+"9A:r:s;A>n>t>)?#|?`F@8A^:BQCD9D,EgEehJnMgNOO9OdO%PHQ(T VtoY|[/Q\h\Ua>Uaialynoo7slsxstPx_x2y\{2l4+lw8N{<,cY]cN9Ju(!{1W*4z8RN_{Kd.a S$fi? *E$,CH6FIG`blm`q'{32aytHFP^4FI!{` 2L(s|- +)x{/Dn.),uGCq1s|QL @Hz@= `` ```(Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7..{$ CalibriC.,.{$ Calibri Light;" Helvetica9& . Segoe UI;Wingdings?= .Cx Courier NewACambria Math"1 S'hu !0 ) >HP  $P`2! xxDaniel .mateuszwieczorek   Oh+'0@x    (08 Daniel . Normal.dotmmateuszwieczorek2Microsoft Office Word@@$@ @ hu՜.+,0 hp  HP Inc.   Tytu  "#$%&'(*+,-./0123456789:;<=>?ABCDEFGIJKLMNORSVRoot Entry F UData !1Table)-WordDocument ;@SummaryInformation(@DocumentSummaryInformation8HMsoDataStore0 pu QRIFME0MNSBNPQ==20 pu Item  6PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q