ࡱ> WZVBbjbj8R}}  BBvvv8TL!`bbbbbQ!L! ! ! ! ! ! !$%$&l.!QvQQ.!B^bb!pvbvb!!,&bmq !0!,3'3'&&n3'v`.!.!!3' @ : ZGAOSZENIE budowy lub wykonywania innych robt budowlanych (PB-2) PB-2 nie dotyczy budowy i przebudowy budynku mieszkalnego jednorodzinnego. Podstawa prawna: Art. 30 ust. 2 w zw. z ust. 4d ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.  Prawo budowlane (Dz. U. z 2020 r. poz. 1333, z pzn. zm.). 1. ORGAN ADMINISTRACJI ARCHITEKTONICZNO-BUDOWLANEJNazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 2.1. DANE INWESTORA)Imi i nazwisko lub nazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Kraj: & & & & & & & & & & & & . Wojewdztwo: .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & Powiat: & & & & & & & & & & & & & & & & .. Gmina: .& & & & & & ..& & & & & & & & & & & Ulica: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nr domu: & & & & . Nr lokalu: & & ..& . Miejscowo[: & & & & & & & & & & .. Kod pocztowy: .& & & .& & Poczta: ...& & & & & & & & .. Email (nieobowizkowo): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nr tel. (nieobowizkowo): .& & & & & & ..& & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & . 2.2. DANE INWESTORA (DO KORESPONDENCJI)1)WypeBnia si, je|eli adres do korespondencji inwestora jest inny ni| wskazany w pkt 2.1. Kraj: & & & & & & & & & & & & . Wojewdztwo: .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & Powiat: & & & & & & & & & & & & & & & & .. Gmina: .& & & & & & ..& & & & & & & & & & & Ulica: & & & & & & & & & & & & & & & & & . Nr domu: & & & & . Nr lokalu: & & ..& . Miejscowo[: & & & & & & & & & & .. Kod pocztowy: .& & & .& & Poczta: ...& & & & & & & & .. Adres skrzynki ePUAP): & & & ..& & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & . 3. DANE PEANOMOCNIKA1)WypeBnia si, je|eli inwestor dziaBa przez peBnomocnika. % peBnomocnik % peBnomocnik do dorczeD Imi i nazwisko: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Kraj: & & & & & & & & & & & & . Wojewdztwo: .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & Powiat: & & & & & & & & & & & & & & & & .. Gmina: .& & & & & & ..& & & & & & & & & & & Ulica: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Nr domu: & & & & . Nr lokalu: & & ..& . Miejscowo[: & & & & & & & & & & .. Kod pocztowy: .& & & .& & Poczta: ...& & & & & & & & .. Adres skrzynki ePUAP2): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Email (nieobowizkowo): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Nr tel. (nieobowizkowo): .& & & & & & ..& & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & . 4. INFORMACJE O ROBOTACH BUDOWLANYCHRodzaj, zakres i sposb wykonywania: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Planowany termin rozpoczcia): ..& & & ...& & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 5. DANE NIERUCHOMOZCI (MIEJSCE WYKONYWANIA ROBT BUDOWLANYCH)1)&,Tvxz < 0 4 ȵۢzhYMY;4 h0h"h0h5CJOJQJ\aJhziCJOJQJaJh0hCJOJQJaJ"h0h5CJOJQJ\aJ(h0hs65B*CJOJQJaJph%h0hkB*CJOJQJaJph%h0hc5B*CJOJQJaJph%h0hVLB*CJOJQJaJph%h0h17cB*CJOJQJaJph%h0hB*CJOJQJaJph"hmhCN6CJOJQJ]aJz 4 t <<$IfgdJ$<<]^a$gd&]$dhxx-DM a$gds6$dx-DM a$gds6$dx-DM a$gdA$d-DM a$gd,w?dx-DM gdY[ & ( /Zkd|$$Ifl#Fp#  t 644 lB` ap yt <<$IfgdJ$dh<a$gdZkd$$Ifl#F#  t 644 lB` ap yt _ " $ & (  $ < r t & ~ fȵݮkVC%hQ~hQ~5CJH*OJQJ\aJ(hh{B*CJOJQJ]aJph+hMhMCJOJPJQJ]aJnHtHhaEh{CJOJQJ]aJh{CJOJQJ]aJhh{CJOJQJ]aJ h0h%h9|h9|5CJH*OJQJ\aJ)jhQ~0J5CJOJQJU\aJ"h0h5CJOJQJ\aJh0hCJOJQJ]aJ( t fnHzj$<<^a$gdZkd$$Ifl#F#  t 644 lB` ap yt _ <<$IfgdJ$dh<a$gd{$dha$gd{nFHjzJrtvǷu^LuCJOJQJ]aJh#`CJOJQJ]aJh0h2CJOJQJ]aJh0hCJOJQJ]aJh0h)CJOJQJ]aJ.0242344 4>4F4H4444ԾtaN8+h0h06CJ0OJPJQJ]aJ0nHtH%h|;CJOJPJQJ]aJnHtH%heCJOJPJQJ]aJnHtH.heheCJH*OJPJQJ]aJnHtH7jh"h"CJH*OJPJQJU]aJnHtH+h"h"CJOJPJQJ]aJnHtH+hphpCJOJPJQJ]aJnHtHU h0h"h0h5CJOJQJ\aJh9|5CJH*OJQJ\aJWojewdztwo: .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Powiat: & & & & & & & & & & & & & & & & Gmina: .& & & & & & ..& & & & & & & & & & & Ulica: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Nr domu: & & & & & & ..& & ..& .. Miejscowo[: & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Kod pocztowy: .& & & .& & & & ..& & . Identyfikator dziaBki ewidencyjnej): & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & . 6. OZWIADCZENIE W SPRAWIE KORESPONDENCJI ELEKTRONICZNEJ% Wyra|am zgod % Nie wyra|am zgody na dorczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomoc [rodkw komunikacji elektronicznej wrozumieniu art. 2 pkt 5 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o [wiadczeniu usBug drog elektroniczn (Dz.U. z 2020 r. poz. 344).7. ZAACZNIKIO[wiadczenie o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomo[ci na cele budowlane. PeBnomocnictwo do reprezentowania inwestora (opBacone zgodnie z ustaw z dnia 16 listopada 2006 r. oopBacie skarbowej (Dz. U. z 2020 r. poz. 1546, z pzn. zm.))  je|eli inwestor dziaBa przez peBnomocnika. Potwierdzenie uiszczenia opBaty skarbowej  je|eli obowizek uiszczenia takiej opBaty wynika z ustawy zdnia 16 listopada 2006 r. o opBacie skarbowej. Inne (wymagane przepisami prawa): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 8. PODPIS INWESTORA (PEANOMOCNIKA) I DATA PODPISUPodpis powinien by czytelny. Podpis i dat podpisu umieszcza si w przypadku dokonywania zgBoszenia w postaci papierowej. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &     ) W przypadku wikszej liczby inwestorw, peBnomocnikw lub nieruchomo[ci dane kolejnych inwestorw, peBnomocnikw lub nieruchomo[ci dodaje si w formularzu albo zamieszcza na osobnych stronach i doBcza do formularza. ) Adres skrzynki ePUAP wskazuje si w przypadku wyra|enia zgody na dorczanie korespondencji w niniejszej sprawie za pomoc [rodkwkomunikacji elektronicznej. ) W przypadku zgBoszenia budowy tymczasowego obiektu budowlanego w polu  Planowany termin rozpoczcia nale|y wskaza rwnie| planowany termin rozbirki lub przeniesienia w inne miejsce tego obiektu. ) W przypadku formularza w postaci papierowej zamiast identyfikatora dziaBki ewidencyjnej mo|na wskaza jednostk ewidencyjn, obrb ewidencyjny i nr dziaBki ewidencyjnej oraz arkusz mapy, je|eli wystpuje. 43H44456nUB$d<<$Ifa$gd06$d$1$7$8$H$Ifa$gd06Zkd$$Ifl#Fp#  t 6"44 lB` ap ytX? <<$IfgdJ$dh<1$7$8$H$a$gd|;$dh<1$7$8$H$a$gdp444555556666666667N8龬slZlK<h0hCJOJQJ^Jh0hCJOJQJaJ"h0h5CJOJQJ\aJ h0h(h0hCJOJPJQJaJnHtH"hziCJOJPJQJaJnHtH"hCJOJPJQJaJnHtH"hMdCJOJPJQJaJnHtH(h0h06CJOJPJQJaJnHtH+h0h06CJ0OJPJQJ]aJ0nHtH+h0h06CJOJPJQJ]aJnHtH66667$9R>3  & Fdgd$ & Fd8$a$gdZkd$$Ifl#Fp#  t 6"44 lB` ap ytX? <<$IfgdJFkdn$$Iflr#F# t644 lBaytX?N8P8r8899R:::R;T;J<<<<<<<<<<<<<<ʸumimimimiVH>hQ~CJOJQJh9|h9|CJH*OJQJ%jhQ~hQ~0JCJOJQJUh _jh _Uh0h4OJQJh0h4CJOJQJ]aJh0h4CJOJQJaJ h0h4"h0h45CJOJQJ\aJ"h0h|;:5CJOJQJ\aJh0hCJOJQJaJhziCJOJQJ^Jh0hCJOJQJ^JhCJOJQJ^J$9R:::R;T;J<<fVOgd4$<<^a$gd4WkdS$$Ifl##  t 644 l` ap yt _d<<$IfgdJ$ & Fdx8$a$gdF$7d x^7a$gdF  & Fdgd<<<<<<<<<<p>?DABBBgd4$r^`ra$gdD|$$r^`ra$gdS2-$r^`ra$gdQ~ dgd<p>r>t>v>??l?z?????DAFAHAJAtABBB&B(B>BRBfBnBBBBBBȻȻvgvgvgvgvgvgvgcXh0h4OJQJh _h0_h"CJOJQJaJh"CJOJQJaJh9|h9|CJH*OJQJaJ)jh0_h"0JCJOJQJUaJhCJOJQJh66>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666p62 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHb`b Normalnyd (CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtH JA`J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy zz 0Tekst przypisu dolnegod1$7$8$H$CJOJPJQJaJtHjj 0Tekst przypisu dolnego ZnakCJOJPJQJ^JaJtHR@R 0NagBwek d 5B*CJ,OJQJaJph[V!V 0 NagBwek Znak$5B*CJ,OJPJQJ^JaJph[\`2\  Bez odstpw(CJOJPJQJ^J_HaJmHsHtH OB #Z/PKT  zm. pkt artykuBem (punktem)dh^`a$CJOJPJQJ\^JaJtH^& Q^ 0OdwoBanie przypisu dolnegoH*OJQJ^Jo(b+@bb &]0Tekst przypisu koDcowegodCJaJjqj &]0Tekst przypisu koDcowego ZnakCJOJPJQJ^JaJT*@T &]0OdwoBanie przypisu koDcowegoH*PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!FCutheme/theme/theme1.xmlYOo6wtwONav5i#mkJ4$:Qúama[إ4:lGJIYҠ`hr^{R aQ._)FlLiӾ3궕penKv?*Qv|XLF0+l#x7aq8<8FǠ7JCD"ۊPj_[s4#/[ a{weKR10q_䡔QEƳ&ħuhcv<mQpxѴK.^-LSd2"manq\k%m\^OhN}QuFfX4:ղWW|n_KPz>DQKPwSmkVǩix (f[UlsȄ=#:Z%SFA5E&LLX(gqpO'ŗstFPbn,8& |)@ٺ6SFBYC8eE%.1P9C@dp8 V Mpj=[HDN!uXEtM3iVm`#kWCT;|JݛXq>!<~{6&<ަa٨;V<õ4 ڍ=h/Anjah^Hˋ ΁ yt{DbܓKϖ1iKn+_(n:BmU -׭niWAcAXvK|sjEo]jWF,,2yaRr%^3M{uϒެXqb[W5WhT[i k:_:[o֑;xz+~JbFT*-֪w֣l?!Hy$ Y:/PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!FCutheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] 2 }FR   b.4N8<B #%( ( 46$9<B"$&'L# AA@0(  B S  ?_GoBack _Hlk39484571 _Hlk39476603 _Hlk39475591 _Hlk39475881 _Hlk39476049 _Hlk39476200 _Hlk60938603 _Hlk39498299 _Hlk39476657 _Hlk39477233 _Hlk39477246 _Hlk39495882 _Hlk39571485 _Hlk39577709 _Hlk39479660 _Hlk39479671 _Hlk39490111}}}/UYYY   }31Y ]   /(77^7`5CJOJQJo(^`OJQJ^Jo(opp^p`.@ @ ^@ `.^`.^`.^`.^`.PP^P`.//BV?k~u2;6uQ8>ewR{zq Y[e2@t"D|$`(),S2-0YU5s6|;:d<7J>,w?UB,D HFHHFLVLZTHP  $P 2! xxEwelina Grabowskamateuszwieczorek Oh+'04 px  $,Ewelina Grabowska Normal.dotmmateuszwieczorek2Microsoft Office Word@@4Іm@4Іm ՜.+,0 hp|     Tytu  !"#$%&'()+,-./013456789:;<=>?@ABCDEGHIJKLMOPQRSTUXY\Root Entry FPm[Data *1Table2C'WordDocument 8RSummaryInformation(FDocumentSummaryInformation8NMsoDataStoreИmmK4UK4VILDTR5Q==2ИmmItem  6PropertiesUCompObj    F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q